Новини

Запитання: Норадреналін – це високодоступний препарат, який вводиться внутрішньовенно (IV) у вигляді безперервної інфузії. Це вазопресор, який зазвичай титрують для підтримки адекватного артеріального тиску та перфузії органів-мішеней у критично хворих дорослих та дітей з тяжкою гіпотензією або шоком, що зберігається, незважаючи на адекватну регідратацію рідиною. Навіть незначні помилки в титруванні або дозі, а також затримки в лікуванні можуть призвести до небезпечних побічних ефектів. Багатоцентрова система охорони здоров'я нещодавно надіслала ISMP результати аналізу загальних причин (CCA) для 106 помилок норадреналіну, які сталися у 2020 та 2021 роках. Дослідження кількох подій за допомогою CCA дозволяє організаціям збирати інформацію про загальні першопричини та вразливості системи. Для виявлення потенційних помилок використовувалися дані з програми звітності організації та інтелектуальних інфузійних насосів.
У 2020 та 2021 роках ISMP отримала 16 звітів, пов'язаних з норадреналіном, через Національну програму звітності ISMP про помилки у застосуванні ліків (ISMP MERP). Близько третини цих звітів стосувалися небезпек, пов'язаних зі схожими назвами, етикетками або упаковкою, але насправді про жодні помилки не повідомлялося. Ми опублікували звіти про сім помилок пацієнтів, які вживали норадреналін: чотири помилки дозування (16 квітня 2020 р.; 26 серпня 2021 р.; 24 лютого 2022 р.); одна помилка неправильної концентрації; одна помилка неправильного титрування препарату; випадкове переривання інфузії норадреналіну. Усі 16 звітів ISMP були додані до багатоцентрової системи охорони здоров'я CCA (n=106), а об'єднані результати (N=122) для кожного етапу процесу вживання наркотиків наведено нижче. Повідомлена помилка включена для надання прикладу деяких поширених причин.
Призначати. ​​Ми виявили кілька причинних факторів, пов'язаних з помилками у призначенні препарату, включаючи непотрібне використання усних команд, призначення норадреналіну без використання наборів команд, а також нечіткі або невизначені цілі та/або параметри титрування (особливо якщо набори команд не використовуються). Іноді призначені параметри титрування є занадто суворими або непрактичними (наприклад, призначені прирости занадто великі), що ускладнює для медсестер дотримання правил під час моніторингу артеріального тиску пацієнта. В інших випадках лікарі можуть призначати дози на основі ваги або без неї, але іноді це призводить до плутанини. Таке нестандартне призначення препарату збільшує ймовірність помилок лікарів, які приймають препарат далі, включаючи помилки програмування помпи, оскільки в бібліотеці помп доступні два варіанти дозування. Крім того, повідомлялося про затримки, що вимагали уточнення замовлення, коли замовлення на призначення препарату містили інструкції щодо дозування на основі ваги та без неї.
Лікар просить медсестру виписати рецепт на норадреналін для пацієнта з нестабільним артеріальним тиском. Медсестра ввела рецепт точно так, як усно призначив лікар: 0,05 мкг/кг/хв внутрішньовенно, титруючи до досягнення цільового середнього артеріального тиску (САТ) вище 65 мм рт. ст. Але в інструкціях лікаря щодо дозування поєднується ескалація дози без урахування ваги з максимальною дозою, що залежить від ваги: ​​титруйте зі швидкістю 5 мкг/хв кожні 5 хвилин до максимальної дози 1,5 мкг/кг/хв. Розумний інфузійний насос організації не зміг титрувати дозу мкг/хв до максимальної дози, що залежить від ваги, мкг/кг/хв. Фармацевтам довелося звіряти інструкції з лікарями, що призвело до затримок у наданні медичної допомоги.
Підготовка та розповсюдження. Багато помилок під час приготування та дозування пов’язані з надмірним робочим навантаженням аптек, що посилюється тим, що фармацевтичний персонал потребує інфузій норадреналіну максимальної концентрації (32 мг/250 мл) (доступно в аптеках 503B, але доступно не в усіх місцях). Це призводить до багатозадачності та втоми. Інші поширені причини помилок при видачі включають етикетки норадреналіну, заховані у світлонепроникних пакетах, та нерозуміння фармацевтичним персоналом терміновості видачі.
Супутнє введення норадреналіну та нікардипіну в темно-бурштиновий пакет пішло не так. Для темних інфузій система дозування надрукувала дві етикетки: одну на самому інфузійному пакеті, а іншу на зовнішній стороні бурштинового пакета. Інфузії норадреналіну були випадково поміщені в бурштинові пакети з написом «нікардипін» перед розподілом продукту для використання різними пацієнтами і навпаки. Помилок перед видачею або дозуванням не було помічено. Пацієнту, який лікувався нікардипіном, вводили норадреналін, але це не спричинило довгострокової шкоди.
адміністративні. До поширених помилок належать помилка неправильної дози або концентрації, помилка неправильної швидкості та помилка неправильного введення препарату. Більшість цих помилок пов'язані з неправильним програмуванням інтелектуального інфузійного насоса, частково через наявність вибору дози в бібліотеці препаратів, як за вагою, так і без неї; помилки зберігання; підключення та повторне підключення перерваних або призупинених інфузій пацієнту, який розпочав неправильну інфузію або не позначив лінії та не дотримувався їх під час початку або відновлення інфузії. Щось пішло не так у відділеннях невідкладної допомоги та операційних, а сумісність інтелектуального насоса з електронними медичними картками (EHR) була недоступна. Також повідомлялося про екстравазацію, що призвела до пошкодження тканин.
Медсестра вводила норадреналін згідно з інструкцією зі швидкістю 0,1 мкг/кг/хв. Замість того, щоб запрограмувати помпу на подачу 0,1 мкг/кг/хв, вона запрограмувала помпу на подачу 0,1 мкг/хв. В результаті пацієнт отримав у 80 разів менше норадреналіну, ніж було призначено. Коли інфузію поступово титрували і вона досягла швидкості 1,5 мкг/хв, медсестра вирішила, що досягла встановленої максимальної межі 1,5 мкг/кг/хв. Оскільки середній артеріальний тиск пацієнта все ще був патологічним, було додано другий вазопресор.
Інвентаризація та зберігання. Більшість помилок виникає під час заповнення автоматичних шаф для видачі ліків (ADC) або заміни флаконів з норадреналіном у кодованих візках. Основною причиною цих помилок інвентаризації є те саме маркування та упаковка. Однак були виявлені й інші поширені причини, такі як низькі стандартні рівні інфузій норадреналіну в ADC, яких було недостатньо для задоволення потреб відділення догляду за пацієнтами, що призводило до затримок лікування, якщо аптекам доводилося готувати інфузії через дефіцит. Ще одним поширеним джерелом помилок є нездатність сканувати штрих-код кожного продукту з норадреналіном під час зберігання ADC.
Фармацевт помилково наповнив контейнер для інфузійних розчинів норадреналіну (АКП) приготованим в аптеці розчином норадреналіну 32 мг/250 мл, що знаходиться у відсіку для преміксів виробника об'ємом 4 мг/250 мл. Медсестра зіткнулася з помилкою під час спроби отримати інфузію норадреналіну 4 мг/250 мл з АКП. Штрих-код на кожній окремій інфузії не був відсканований перед розміщенням в АКП. Коли медсестра зрозуміла, що в АКП є лише пакетик об'ємом 32 мг/250 мл (має знаходитися в охолоджуваній частині АКП), вона запитала правильну концентрацію. Інфузійні розчини норадреналіну 4 мг/250 мл відсутні в аптеках через відсутність у виробника попередньо змішаних пакетів об'ємом 4 мг/250 мл, що призвело до затримок у змішуванні та наданні допомоги під час інфузії.
монітор. Неправильний моніторинг пацієнтів, титрування інфузій норадреналіну поза параметрами порядку та непередбачення того, коли знадобиться наступний інфузійний пакет, є найпоширенішими причинами помилок моніторингу.
Вмираючій пацієнтці, якій наказали «не реанімувати», вводять норадреналін, щоб його вистачило надовго, поки її родина встигне попрощатися. Інфузія норадреналіну закінчилася, а в адміністраторі не було запасного пакета. Медсестра негайно зателефонувала в аптеку та вимагала новий пакет. Аптека не встигла приготувати ліки до того, як пацієнтка померла та попрощалася з родиною.
Небезпека. Про всі небезпеки, які не призвели до помилки, повідомляється до ISMP та містить подібне маркування або назви препаратів. Більшість звітів вказують на те, що упаковка та маркування різних концентрацій інфузій норадреналіну, що видаються аутсорсерами 503B, майже ідентичні.
Рекомендації щодо безпечної практики. Розглядайте наступні рекомендації під час розробки або перегляду стратегії вашого закладу щодо зменшення помилок у безпечному використанні інфузій норадреналіну (та інших вазопресорів):
Гранична концентрація. Стандартизовано для обмеженої кількості концентрацій для лікування дітей та/або дорослих пацієнтів. Вкажіть ліміт ваги для найконцентрованішої інфузії, який слід резервувати для пацієнтів з обмеженням рідини або тими, хто потребує вищих доз норадреналіну (для мінімізації заміни пакетів).
Оберіть метод одноразового дозування. Стандартизуйте призначення інфузій норадреналіну на основі маси тіла (мкг/кг/хв) або без неї (мкг/хв), щоб зменшити ризик помилки. Ініціатива щодо стандартів безпеки Американського товариства фармацевтів системи охорони здоров’я (ASHP)4 рекомендує використовувати одиниці дозування норадреналіну в мікрограмах/кг/хвилину. Деякі лікарні можуть стандартизувати дозування до мікрограмів за хвилину залежно від уподобань лікаря – обидва варіанти є прийнятними, але два варіанти дозування не допускаються.
Потрібне призначення препарату відповідно до стандартного шаблону замовлення. Потрібне призначення інфузії норадреналіну з використанням стандартного шаблону замовлення з обов'язковими полями для бажаної концентрації, вимірюваної цілі титрування (наприклад, систолічний артеріальний тиск, систолічний артеріальний тиск), параметрів титрування (наприклад, початкової дози, діапазону доз, одиниці збільшення та частоти дозування) вгору або вниз, шляху введення та максимальної дози, яку не можна перевищувати, та/або слід викликати лікаря. Час виконання за замовчуванням має бути «stat», щоб ці замовлення мали пріоритет у черзі аптеки.
Обмежте усні розпорядження. Обмежте усні розпорядження реальними надзвичайними ситуаціями або випадками, коли лікар фізично не може ввести чи написати розпорядження в електронному вигляді. Лікарі повинні самостійно вживати заходів, якщо немає пом’якшувальних обставин.
Купуйте готові розчини, коли вони є в наявності. Використовуйте попередньо змішані розчини норадреналіну від виробників та/або розчини, приготовані сторонніми постачальниками (наприклад, 503B), щоб скоротити час приготування в аптеці, зменшити затримки лікування та уникнути помилок у рецептурі.
різна концентрація. Розрізняйте різні концентрації, візуально позначаючи їх перед дозуванням.
Забезпечте адекватний рівень швидкості введення АДК. Запасіться АДК та забезпечте достатню кількість інфузій норадреналіну для задоволення потреб пацієнта. Контролюйте використання та коригуйте стандартні рівні за потреби.
Створіть процеси для пакетної обробки та/або приготування суміші на вимогу. Оскільки змішування невикористаної максимальної концентрації може зайняти деякий час, аптеки можуть використовувати різноманітні стратегії для визначення пріоритетів своєчасного приготування та доставки, включаючи дозування та/або пресування, коли контейнери спорожніють протягом кількох годин, що підказує місце надання медичної допомоги або необхідно підготувати сповіщення електронною поштою.
Кожне пакування/флакон сканується. Щоб уникнути помилок під час приготування, розповсюдження або зберігання, проскануйте штрих-код на кожному пакеті або флаконі з інфузією норадреналіну для перевірки перед приготуванням, розповсюдженням або зберіганням в ADC. Штрих-коди можна використовувати лише на етикетках, які прикріплені безпосередньо до пакування.
Перевірте етикетку на пакеті. Якщо під час планової перевірки дозування використовується світлонепроникний пакет, інфузію норадреналіну слід тимчасово вийняти з пакета для тестування. Або ж перед тестуванням накрийте інфузію світлозахисним пакетом і помістіть його в пакет одразу після тестування.
Створити рекомендації. Встановити рекомендації (або протокол) для титрування інфузії норадреналіну (або іншого титрованого препарату), включаючи стандартні концентрації, безпечні діапазони доз, типові кроки титрування дози, частоту титрування (хвилини), максимальну дозу/швидкість, базовий рівень та необхідний моніторинг. Якщо можливо, пов’язати рекомендації з наказом про титрування в Реєстрі регуляторних органів лікарських засобів (MAR).
Використовуйте розумний насос. Усі інфузії норадреналіну вводяться та титруються за допомогою розумного інфузійного насоса з увімкненою Системою зменшення помилок дози (DERS), щоб DERS могла попереджати медичних працівників про потенційні помилки у призначенні, розрахунку або програмуванні.
Забезпечте сумісність. По можливості, увімкніть двонаправлений інтелектуальний інфузійний насос, сумісний з електронними медичними картами. Взаємодія дозволяє попередньо наповнювати насоси перевіреними налаштуваннями інфузії, призначеними лікарем (принаймні на початку титрування), а також підвищує обізнаність фармацевтів про те, скільки розчину залишилося в титрованих інфузіях.
Позначте лінії та простежте трубки. Позначте кожну інфузійну лінію над насосом та біля точки доступу пацієнта. Крім того, перед початком або зміною мішка з норадреналіном чи швидкості інфузії вручну прокладіть трубку від контейнера з розчином до насоса та пацієнта, щоб перевірити правильність насоса/каналу та шляху введення.
Прийняття перевірки. Коли нову інфузію призупиняють, потрібна технічна перевірка (наприклад, штрих-код) для перевірки препарату/розчину, концентрації препарату та пацієнта.
Зупинити інфузію. Якщо стан пацієнта стабілізується протягом 2 годин після припинення інфузії норадреналіну, розгляньте можливість отримання наказу про припинення інфузії від лікаря. Після припинення інфузії негайно від’єднайте інфузійний пристрій від пацієнта, зніміть його з насоса та утилізуйте, щоб уникнути випадкового введення. Інфузійний пристрій також необхідно від’єднати від пацієнта, якщо інфузія перервана більше ніж на 2 години.
Розробіть протокол екстравазації. Розробіть протокол екстравазації для спінення норадреналіну. Медсестер слід проінформувати про цей режим, включаючи лікування фентоламіну мезилатом та уникнення холодних компресів на уражену ділянку, які можуть посилити пошкодження тканин.
Оцінювати практику титрування. Контролювати дотримання персоналом рекомендацій щодо інфузії норадреналіну, протоколів та конкретних призначень лікарів, а також результати лікування пацієнтів. Приклади заходів включають дотримання параметрів титрування, необхідних для замовлення; затримку лікування; використання інтелектуальних насосів з увімкненою системою DERS (та сумісністю); початок інфузії з певною швидкістю; титрування відповідно до встановленої частоти та параметрів дозування; інтелектуальний насос сповіщає вас про частоту та тип дози, документування параметрів титрування (має відповідати змінам дози) та шкоду для пацієнта під час лікування.