Новини

Питання: Норадреналін є препаратом високої доступності, який вводять внутрішньовенно (IV) у вигляді безперервної інфузії. Це вазопресор, який зазвичай титрують для підтримки адекватного артеріального тиску та перфузії цільових органів у критично хворих дорослих і дітей із тяжкою гіпотензією або шоком, які зберігаються, незважаючи на достатню регідратацію рідини. Навіть незначні помилки в титруванні або дозі, а також затримка лікування можуть призвести до небезпечних побічних ефектів. Багатоцентрова система охорони здоров’я нещодавно надіслала ISMP результати аналізу загальної причини (CCA) для 106 помилок норадреналіну, які сталися у 2020 та 2021 роках. Дослідження кількох подій за допомогою CCA дозволяє організаціям збирати загальні першопричини та вразливості системи. Для виявлення можливих помилок були використані дані програми звітності організації та розумних інфузійних насосів.
ISMP отримав 16 звітів, пов’язаних із норадреналіном, у 2020 та 2021 роках через Національну програму звітності про помилки ISMP (ISMP MERP). Приблизно третина цих повідомлень стосувалася небезпек, пов’язаних зі схожими назвами, етикетками чи упаковкою, але про помилки насправді не повідомлялося. Ми опублікували звіти про сім помилок пацієнта при прийомі норадреналіну: чотири помилки дозування (16 квітня 2020 р.; 26 серпня 2021 р.; 24 лютого 2022 р.); одна помилка неправильної концентрації; одна помилка неправильного титрування препарату; випадкове переривання інфузії норадреналіну. Усі 16 звітів ISMP були додані до багатоцентрової системи охорони здоров’я CCA (n=106), а зведені результати (N=122) для кожного етапу процесу вживання наркотиків наведені нижче. Повідомлена помилка включена, щоб надати приклад деяких поширених причин.
Прописати. Ми визначили кілька причинних факторів, пов’язаних з помилками при призначенні, включаючи непотрібне використання усних команд, призначення норадреналіну без використання наборів команд, а також нечіткі або невизначені цілі та/або параметри титрування (особливо якщо набори команд не використовуються). Іноді встановлені параметри титрування є занадто суворими або непрактичними (наприклад, призначені кроки надто великі), що ускладнює дотримання медсестрами під час моніторингу артеріального тиску пацієнта. В інших випадках лікарі можуть призначати дози на основі або не на основі ваги, але це іноді плутають. Таке готове призначення збільшує ймовірність помилок лікарів, що працюють на наступному етапі, включно з помилками програмування помпи, оскільки в бібліотеці помпи доступні два варіанти дозування. Крім того, повідомлялося про затримки, які вимагали уточнення замовлення, коли замовлення на призначення включали інструкції щодо дозування на основі ваги та не на основі ваги.
Лікар просить медсестру виписати хворому з нестабільним артеріальним тиском рецепт на норадреналін. Медсестра ввела розпорядження точно так, як усно наказав лікар: 0,05 мкг/кг/хв внутрішньовенно титрувати до цільового середнього артеріального тиску (САТ) вище 65 мм рт. Але в інструкціях лікаря щодо дозування поєднується збільшення дози не залежно від маси тіла з максимальною дозою, заснованою на вазі: титрувати зі швидкістю 5 мкг/хв кожні 5 хвилин до максимальної дози 1,5 мкг/кг/хв. Розумний інфузійний насос організації не зміг відтитрувати дозу мкг/хв до максимальної дози на основі ваги, мкг/кг/хв. Фармацевтам доводилося звіряти інструкції з лікарями, що призводило до затримок надання допомоги.
Підготувати та розповсюдити. Багато помилок у приготуванні та дозуванні спричинені надмірним навантаженням на аптеку, що посилюється аптечним персоналом, який потребує інфузій норадреналіну максимальної концентрації (32 мг/250 мл) (доступний в аптеках із рецептурою 503B, але доступний не у всіх місцях). призводять до багатозадачності та втоми. Інші поширені причини помилок при відпуску включають етикетки норадреналіну, заховані в світлонепроникних пакетах, і нерозуміння персоналом аптеки терміновості відпуску.
Спільна інфузія норадреналіну та нікардіпіну в темно-бурштиновому пакеті пішла не так. Для темних інфузій система дозування надрукувала дві етикетки: одну на самому інфузійному пакеті, а іншу на зовнішній стороні бурштинового пакета. Інфузії норадреналіну були випадково поміщені в бурштинові пакети з написом «нікардіпін» перед розповсюдженням продукту для використання різними пацієнтами і навпаки. Помилок не було помічено до дозування або дозування. Пацієнту, який лікувався нікардипіном, був призначений норадреналін, але він не спричинив тривалої шкоди.
адміністративний. Поширені помилки включають неправильну дозу або помилку концентрації, неправильну помилку швидкості та неправильну помилку препарату. Більшість цих помилок пов’язані з неправильним програмуванням інтелектуального інфузійного насоса, частково через наявність у бібліотеці ліків вибору дози як за вагою, так і без нього; помилки зберігання; підключення та повторне підключення перерваних або призупинених інфузій, щоб пацієнт почав неправильну інфузію або не позначив лінії та не дотримувався їх під час початку чи відновлення інфузії. Щось пішло не так у відділеннях невідкладної допомоги та операційних, і сумісність розумного насоса з електронними медичними записами (EHR) була недоступна. Також повідомлялося про екстравазацію, що призводить до пошкодження тканин.
Медсестра ввела норадреналін за призначенням зі швидкістю 0,1 мкг/кг/хв. Замість того, щоб запрограмувати помпу на подачу 0,1 мкг/кг/хв, медсестра запрограмувала помпу на подачу 0,1 мкг/хв. В результаті пацієнт отримав норадреналіну в 80 разів менше, ніж призначено. Коли інфузію поступово титрували та досягли швидкості 1,5 мкг/хв, медсестра вирішила, що вона досягла встановленої максимальної межі 1,5 мкг/кг/хв. Оскільки середній артеріальний тиск пацієнта все ще був ненормальним, додали другий вазопресор.
Інвентаризація та зберігання. Більшість помилок виникає під час наповнення автоматичних дозаторів (ADC) або заміни флаконів норадреналіну в кодованих візках. Основною причиною цих помилок інвентаризації є те саме маркування та упаковка. Однак були виявлені й інші поширені причини, наприклад, низькі стандартні рівні інфузій норадреналіну в ADC, яких було недостатньо для задоволення потреб відділення догляду за пацієнтами, що призводило до затримок лікування, якщо аптекам доводилося компенсувати інфузії через брак. Іншим поширеним джерелом помилок є відсутність сканування штрих-коду кожного норадреналіну під час зберігання ADC.
Фармацевт помилково заповнив ADC аптечним розчином норадреналіну 32 мг/250 мл у ящику виробника для преміксів 4 мг/250 мл. Медсестра зіткнулася з помилкою під час спроби отримати інфузію норадреналіну 4 мг/250 мл від ADC. Штрих-код на кожній окремій інфузії не сканувався перед розміщенням в ADC. Коли медсестра зрозуміла, що в ADC є лише пакетик 32 мг/250 мл (має бути в охолодженій частині ADC), вона попросила вказати правильну концентрацію. Розчини для інфузій норадреналіну 4 мг/250 мл недоступні в аптеках через відсутність у виробника попередньо змішаних упаковок 4 мг/250 мл, що призводить до затримок у змішуванні засобів для інфузії.
монітор. Неправильне спостереження за пацієнтами, титрування інфузій норадреналіну поза параметрами замовлення та відсутність очікування, коли потрібен наступний пакет для інфузій, є найпоширенішими причинами помилок моніторингу.
Вмираючому пацієнту з наказом «не реанімувати» роблять ін’єкцію норадреналіну, щоб його сім’я могла попрощатися. Інфузія норадреналіну закінчилася, а запасного пакетика в АЦП не було. Медсестра відразу зателефонувала в аптеку і зажадала нову сумку. Не встигла аптека приготувати ліки, як пацієнтка пішла з життя та попрощалася з рідними.
Небезпека. Усі небезпеки, які не призвели до помилки, повідомляються в ISMP і містять схоже маркування або назви препаратів. Більшість звітів показують, що упаковка та маркування різних концентрацій інфузій норадреналіну, які роздають аутсорсери 503B, здаються майже ідентичними.
Рекомендації щодо безпечної практики. Зверніть увагу на наступні рекомендації під час розробки або перегляду стратегії вашого закладу щодо зменшення помилок у безпечному використанні інфузій норадреналіну (та інших вазопресорів):
гранична концентрація. Стандартизовано для обмеженої кількості концентрацій для лікування дітей та/або дорослих пацієнтів. Вкажіть обмеження ваги для найбільш концентрованої інфузії, яка буде зарезервована для пацієнтів з обмеженням рідини або потребують вищих доз норадреналіну (щоб мінімізувати зміну мішка).
Виберіть один метод дозування. Стандартизуйте інфузійні рецепти норадреналіну на основі маси тіла (мкг/кг/хв) або без неї (мкг/хв), щоб зменшити ризик помилки. Ініціатива зі стандартів безпеки Американського товариства фармацевтів системи охорони здоров’я (ASHP) рекомендує використовувати одиниці дозування норадреналіну в мікрограмах/кг/хвилину. Деякі лікарні можуть стандартизувати дозування до мікрограмів на хвилину залежно від уподобань лікаря – обидва варіанти прийнятні, але два варіанти дозування не допускаються.
Потребує виписування рецептів за типовим шаблоном замовлення. Потрібен рецепт для інфузії норадреналіну за допомогою стандартного шаблону замовлення з обов’язковими полями для бажаної концентрації, вимірної цілі титрування (наприклад, САТ, систолічний артеріальний тиск), параметрів титрування (наприклад, початкова доза, діапазон доз, одиниця збільшення та частота дозування) вгору або вниз ), шлях введення та максимальну дозу, яку не можна перевищувати, та/або звернутися до лікаря. Час виконання за умовчанням має бути «stat», щоб ці замовлення мали пріоритет у черзі аптеки.
Обмежте усні накази. Обмежте усні розпорядження реальними надзвичайними ситуаціями або коли лікар фізично не може ввести або написати замовлення в електронному вигляді. Лікарі повинні вжити заходів самостійно, якщо немає пом’якшувальних обставин.
Купуйте готові рішення, коли вони є. Використовуйте концентрації попередньо змішаних розчинів норадреналіну від виробників та/або розчинів, виготовлених сторонніми постачальниками (наприклад, 503B), щоб скоротити час приготування в аптеці, скоротити затримки лікування та уникнути помилок аптечної форми.
диференціальна концентрація. Розрізняйте різні концентрації, візуально розрізняючи їх перед дозуванням.
Забезпечте адекватні рівні швидкості АЦП. Запасіться ADC і забезпечте адекватні інфузії норадреналіну для задоволення потреб пацієнтів. Контролюйте використання та за потреби регулюйте стандартні рівні.
Створення процесів для пакетної обробки та/або компаундування на вимогу. Оскільки для змішування непогашеної максимальної концентрації може знадобитися час, аптеки можуть використовувати різноманітні стратегії, щоб визначити пріоритетність своєчасної підготовки та доставки, включаючи дозування та/або пресування, коли контейнери порожні протягом кількох годин, підказуючи пункт обслуговування або сповіщення електронною поштою. підготовлений.
Кожна упаковка/флакон сканується. Щоб уникнути помилок під час приготування, розповсюдження або зберігання, скануйте штрих-код на кожному інфузійному пакеті або флаконі норадреналіну для перевірки перед приготуванням, розповсюдженням або зберіганням в ADC. Штрих-коди можна використовувати лише на етикетках, які прикріплені безпосередньо до упаковки.
Перевірте етикетку на сумці. Якщо під час звичайної перевірки дозування використовується світлонепроникний пакет, інфузію норадреналіну слід тимчасово вийняти з пакета для тестування. Крім того, надіньте світлозахисний пакет на інфузію перед тестуванням і помістіть його в пакет відразу після тестування.
Створіть керівні принципи. Встановіть інструкції (або протокол) для титрування інфузії норадреналіну (або іншого титрованого препарату), включаючи стандартні концентрації, безпечні діапазони доз, типові кроки титрування дози, частоту титрування (хвилини), максимальну дозу/швидкість, базову лінію та необхідний моніторинг. Якщо можливо, зв’яжіть рекомендації з порядком титрування в Реєстрації лікарських засобів (MAR).
Використовуйте розумний насос. Усі інфузії норадреналіну вливаються та титруються за допомогою інтелектуального інфузійного насоса з увімкненою системою зменшення помилок дози (DERS), щоб DERS могла попереджати медичних працівників про можливі помилки при призначенні, обчисленні або програмуванні.
Увімкнути сумісність. Якщо це можливо, увімкніть двонаправлений розумний інфузійний насос, який сумісний з електронними медичними записами. Функціональна сумісність дозволяє попередньо наповнювати насоси перевіреними налаштуваннями інфузії, призначеними лікарем (принаймні на початку титрування), а також підвищує обізнаність аптек про те, скільки залишилося в титрованих інфузіях.
Позначте лінії та обведіть труби. Позначте кожну інфузійну лінію над насосом і біля точки доступу пацієнта. Крім того, перед початком або зміною мішка з норадреналіном або швидкості інфузії вручну проведіть трубку від контейнера з розчином до насоса та пацієнта, щоб переконатися, що насос/канал і шлях введення правильні.
Прийняти огляд. Коли нову інфузію призупинено, необхідна технічна перевірка (наприклад, штрих-код) для перевірки препарату/розчину, концентрації препарату та пацієнта.
Зупиніть настій. Якщо стан пацієнта стабільний протягом 2 годин після припинення інфузії норадреналіну, розгляньте можливість отримання розпорядження про припинення введення від лікуючого лікаря. Після припинення інфузії негайно від'єднайте інфузію від пацієнта, вийміть її з помпи та викиньте, щоб уникнути випадкового введення. Інфузію також необхідно відключити від пацієнта, якщо інфузію переривають більше ніж на 2 години.
Налаштуйте протокол екстравазації. Налаштуйте протокол екстравазації для спінювання норадреналіну. Медичні сестри повинні бути проінформовані про цей режим, включаючи лікування фентоламіну мезилатом та уникнення холодних компресів на уражену ділянку, які можуть посилити пошкодження тканин.
Оцініть практику титрування. Контролювати дотримання персоналом рекомендацій щодо інфузії норадреналіну, протоколів і конкретних приписів лікаря, а також результатів пацієнтів. Приклади заходів включають дотримання параметрів титрування, необхідних для замовлення; затримка лікування; використання інтелектуальних насосів із увімкненим DERS (та сумісністю); розпочати інфузію із заздалегідь визначеною швидкістю; титрування відповідно до заданої частоти та параметрів дозування; інтелектуальний насос сповіщає вас про частоту та тип дози, документацію щодо параметрів титрування (має відповідати змінам дози) та шкоду пацієнту під час лікування.