Новини

Питання: Норадреналін-це препарат з високою недоступністю, який вводяться внутрішньовенно (IV) як безперервну інфузію. Це вазопресор, який зазвичай титрується для підтримки належного артеріального тиску та перфузії органів -мішеней у критично хворих дорослих та дітей з важкою гіпотензією або шоком, що зберігається, незважаючи на адекватну регідратацію рідини. Навіть незначні помилки в титруванні або дозі, а також затримки лікування можуть призвести до небезпечних побічних ефектів. Нещодавно багатоцентрова система охорони здоров’я надіслала ISMP результати загальної причини (CCA) на 106 помилок норадреналіну, які сталися в 2020 та 2021 роках. Дослідження декількох подій з CCA дозволяє організаціям збирати загальні основні причини та вразливості системи. Дані програми звітності організації та розумних насосів для інфузії використовувались для виявлення потенційних помилок.
ISMP отримав 16 звітів, пов'язаних з норадреналіном у 2020 та 2021 роках, за допомогою Національної програми звітності про помилки помилок ліків ISMP (ISMP MERP). Близько третини цих звітів стосувалися небезпеки, пов'язаних з подібними іменами, етикетками чи упаковкою, але насправді не було повідомлено про помилки. Ми опублікували повідомлення про сім помилок пацієнта з норадреналіном: чотири помилки дозування (16 квітня 2020; 26 серпня 2021; 24 лютого 2022); одна помилка неправильної концентрації; одна помилка неправильної титрування препарату; випадкове переривання інфузії норадреналіну. Усі 16 звітів ISMP були додані до багатоцентрової системи охорони здоров'я CCA (n = 106), а об'єднані результати (n = 122) для кожного етапу в процесі вживання наркотиків показані нижче. Повідомлена помилка включена для надання прикладу деяких поширених причин.
Призначити. Ми визначили кілька причинних факторів, пов’язаних з помилками призначення, включаючи непотрібне використання усних команд, призначення норадреналіну без використання командних наборів, а також незрозумілих або невизначених цілей та/або параметри титрування (особливо якщо набори команд не використовуються). Іноді встановлені параметри титрування занадто суворі або непрактичні (наприклад, встановлені кроки занадто великі), що ускладнює дотримання медсестер під час моніторингу артеріального тиску пацієнта. В інших випадках лікарі можуть призначити дози на основі ваги або на основі ваги, але це іноді плутається. Цей позашляховий призначення збільшує ймовірність того, що лікарі вниз за течією помиляються, включаючи помилки програмування насоса, оскільки в бібліотеці насоса доступні два варіанти дозування. Крім того, було повідомлено про затримки, що вимагають роз'яснення замовлення при призначенні наказів, що містять інструкції з дозування на основі ваги та на основі ваги.
Лікар просить медсестру написати рецепт на норадреналін для пацієнта з нестабільним артеріальним тиском. Медсестра увійшла в порядок саме так, як було наказано лікаря: 0,05 мкг/кг/хв IV титрується до середнього артеріального тиску (MAP) вище 65 мм рт.ст. Але інструкції з дози лікаря поєднують ескалацію дози на основі ваги з максимальною дозою на основі ваги: ​​титруйте зі швидкістю 5 мкг/хв кожні 5 хвилин до максимальної дози 1,5 мкг/кг/хв. Розумний насос організації не зміг титрувати дозу MCG/хв до максимальної дози на основі ваги, MCG/кг/хв. Фармацевти повинні були перевірити інструкції з лікарями, що призвело до затримки надання допомоги.
Підготуйте та розповсюджуйте. Багато помилок підготовки та дозування пов'язані з надмірним навантаженням аптеки, що посилюється аптечним персоналом, який потребує максимальної концентрації норадреналіну (32 мг/250 мл) (доступні в аптеках 503B, але не доступні у всіх місцях). призводять до багатозадачності та втоми. Інші поширені причини помилок видання включають етикетки норадреналіну, приховані у легких мішках та відсутність розуміння аптечних працівників терміновості видачі.
Софузія норадреналіну та Нікардипін у темній бурштиновому мішку пішла не так. Для темних вливань система дозування надрукувала дві етикетки, одна на самій мішці для інфузії, а інша на зовнішній стороні бурштинової сумки. Інфузії норадреналіну ненавмисно поміщали в бурштинові пакети, позначені "нірардипіном" до розподілу продукту для використання різними пацієнтами та навпаки. Помилки не були помічені перед наданням або дозуванням. Пацієнту, який лікувався з нірардипіном, отримували норадреналін, але не завдав довгострокової шкоди.
адміністративний. Загальні помилки включають неправильну помилку дози або концентрації, неправильну помилку швидкості та неправильну помилку препарату. Більшість із цих помилок пояснюються неправильним програмуванням розумного насосного інфузійного насоса, частково через наявність вибору дози в бібліотеці наркотиків як за вагою, так і без неї; помилки зберігання; Зв'язок та повторне з'єднання перерваних або призупинених інфузій пацієнта розпочали неправильну інфузію або не відзначали лінії і не дотримувались їх при запуску чи відновленні інфузії. Щось пішло не так у відділеннях швидкої допомоги та операційних залах, а сумісність розумного насоса з електронними медичними записами (EHR) не була доступна. Повідомлялося також про екстравазацію, що призводить до пошкодження тканин.
Медсестра вводила норадреналін за вказівкою зі швидкістю 0,1 мкг/кг/хв. Замість програмування насоса для доставки 0,1 мкг/кг/хв медсестра запрограмувала насос для доставки 0,1 мкг/хв. Як результат, пацієнт отримував у 80 разів менше норадреналіну, ніж призначений. Коли інфузію поступово титрували і досягли швидкості 1,5 мкг/хв, медсестра оцінила, що вона досягла встановленої максимальної межі 1,5 мкг/кг/хв. Оскільки середній артеріальний тиск пацієнта все ще був ненормальним, було додано другий вазопресор.
Інвентар та зберігання. Більшість помилок виникають при заповненні автоматичних шаф (АЦП) або зміна флаконів норадреналіну у кодованих візках. Основна причина цих помилок інвентаризації - це та ж маркування та упаковка. Однак також були виявлені інші поширені причини, такі як низький стандартний рівень інфузій норадреналіну на АЦП, які були недостатніми для задоволення потреб відділу догляду за пацієнтами, що призводить до затримки лікування, якщо аптеки повинні були складати вливання через дефіцит. Невисока сканування штрих -коду кожного норадреналіну під час зберігання АЦП - ще одне поширене джерело помилок.
Фармацевт помилково поповнив АЦП за допомогою фармацевтичного 32 мг/250 мл розчину норадреналіну в 4 мг/250 мл преміксів виробника. Медсестра зіткнулася з помилкою, намагаючись отримати 4 мг/250 мл інфузії норадреналіну з АЦП. Штрих -код на кожній індивідуальній інфузії не був відсканований перед тим, як бути розміщеним у АЦП. Коли медсестра зрозуміла, що в АЦП є лише 32 мг/250 мл сумки (повинна бути в холодильній частині АЦП), вона попросила правильну концентрацію. Норадреналін 4 мг/250 мл інфузійних розчинів недоступні в аптеках через відсутність упаковки виробника 4 мг/250 мл, що призводить до затримок у змішуванні допомоги в інфузії.
монітор. Неправильний моніторинг пацієнтів, титрування норадаліналіну вливання зовнішніх параметрів порядку, а не очікування, коли потрібна наступна сумка для інфузії є найпоширенішими причинами помилок моніторингу.
Вмираючого пацієнта з наказом "не реанімувати" вводиться норадреналіном, щоб тривати досить довго, щоб її родина попрощалася. Інфузія норадреналіну закінчилася, і в АЦП не було запасного пакетика. Медсестра негайно зателефонувала до аптеки і вимагала нової сумки. Аптека не встигла підготувати ліки до того, як пацієнт помер і попрощався зі своєю родиною.
Небезпека. Усі небезпеки, які не призвели до помилки, повідомляються про ISMP і включають подібні маркування або назви наркотиків. Більшість звітів свідчать про те, що упаковка та маркування різних концентрацій інфузій норадреналіну, що відпускаються 503b аутсорсинами, здаються майже однаковими.
Рекомендації щодо безпечної практики. Розглянемо наступні рекомендації при розробці або перегляді стратегії вашого закладу щодо зменшення помилок у безпечному використанні норадреналіну (та інших вазопресорів):
обмежувати концентрацію. Стандартизований для обмеженої кількості концентрацій для лікування педіатричних та/або дорослих пацієнтів. Вкажіть обмеження ваги для найбільш концентрованої інфузії, яка буде зарезервована для пацієнтів з обмеженням рідини або вимагає більш високих доз норадреналіну (для мінімізації змін сумки).
Виберіть один метод дозування. Стандартизувати рецепти інфузії заголовок на основі маси тіла (MCG/кг/хв) або без нього (MCG/хв), щоб зменшити ризик помилки. Американське товариство з питань охорони здоров'я (ASHP) Ініціатива безпеки безпеки4 рекомендує використовувати дозу дози норадреналіну в мікрограмах/кг/хвилину. Деякі лікарні можуть стандартизувати дозування мікрограмів за хвилину залежно від переваг лікаря - обидва є прийнятними, але два варіанти дозування не допускаються.
Вимагає призначення відповідно до шаблону стандартного замовлення. Вимагає рецепта інфузії норадреналіну за допомогою стандартного шаблону впорядкування з необхідними полями для потрібної концентрації, вимірюваної цільової титрування (наприклад, SBP, систолічного артеріального тиску), параметрів титрування (наприклад, запуску дози, діапазон дози, одиниці збільшення та частоти дозування) або вниз), маршрут введення та максимальна доза, яка не повинна бути піддана. Час повороту за замовчуванням повинен бути "статистикою", щоб ці накази мали перевагу в черзі аптеки.
Обмежте словесні замовлення. Обмежте словесні замовлення на реальні надзвичайні ситуації або коли лікар фізично не в змозі ввести або записати замовлення в електронному вигляді. Лікарі повинні домовитись про власні домовленості, якщо не виникають обставин.
Купуйте готові рішення, коли вони будуть доступні. Використовуйте концентрацію препараторів норадреналінових розчинів у виробників та/або розчинів, приготованих сторонніми постачальниками (наприклад, 503b) для скорочення часу підготовки фармації, зменшення затримки лікування та уникнення помилок препарату аптеки.
диференціальна концентрація. Розрізняють різні концентрації, роблячи їх візуально відмінними перед дозуванням.
Забезпечити належні рівні швидкості АЦП. Запас на АЦП та надайте належні інфузії норадреналіну для задоволення потреб пацієнтів. Контролюйте використання та коригуйте стандартні рівні за потребою.
Створіть процеси для пакетної обробки та/або складання на вимогу. Оскільки може знадобитися час, щоб змішати неперевершену максимальну концентрацію, аптеки можуть використовувати різноманітні стратегії для визначення пріоритетності своєчасної підготовки та доставки, включаючи дозування та/або стиснення, коли контейнери порожні протягом години, спонуканені до точки догляду або електронних повідомлень.
Кожен пакет/флакон сканується. Щоб уникнути помилок під час підготовки, розподілу чи зберігання, сканувати штрих -код на кожній сумці для інфузії норадреналіну або флакон для перевірки до підготовки, розподілу або зберігання в АЦП. Штрих -коди можна використовувати лише на етикетках, які прикріплені безпосередньо до пакету.
Перевірте етикетку на сумці. Якщо під час регулярної перевірки дозування використовується легкий мішок, інфузію норадреналіну слід тимчасово вилучити з мішка для тестування. Крім того, перед тестуванням покладіть світловий мішок із захистом і покладіть його в мішок відразу після тестування.
Створити вказівки. Встановіть вказівки (або протокол) для титрування інфузії норадреналіну (або іншого титруваного препарату), включаючи стандартні концентрації, безпечні діапазони дози, типові збільшення дози титрування, частоту титрування (протоколи), максимальну дозу/швидкість, базовий рівень та моніторинг. Якщо можливо, пов'язуйте рекомендації до порядку титрування в регуляторному записі лікарських засобів (MAR).
Використовуйте розумний насос. Усі інфузії норадреналіну вливаються та титрували за допомогою розумного насоса для інфузій із системою зменшення помилок дози (DERS), щоб DERS міг попередити медичних працівників про потенційні помилки щодо призначення, розрахунку або програмування.
Увімкнути сумісність. Там, де це можливо, увімкніть двонаправлений розумний насос для інфузії, сумісний з електронними медичними записами. Сумісність дозволяє попередньо заповнити насоси з перевіреними налаштуваннями інфузії, призначеними лікарем (принаймні на початку титрування), а також підвищує усвідомлення фармації про те, скільки залишається в титруванні.
Позначте лінії і простежте труби. Позначте кожну лінію інфузії над насосом та біля точки доступу пацієнта. Крім того, перед початком або зміною норадреналінового мішка або швидкості інфузії вручну відрушіть трубку від контейнера розчину до насоса та пацієнта, щоб перевірити, що насос/канал та маршрут введення правильні.
Прийняти перевірку. Коли призупинено нову інфузію, для перевірки препарату/розчину, концентрації лікарських засобів та пацієнта необхідний нова інфузія.
Зупиніть інфузію. Якщо пацієнт стабільний протягом 2 годин після припинення інфузії норадреналіну, подумайте про отримання порядку припинення від лікаря, що лікується. Після припинення інфузії негайно відключіть інфузію від пацієнта, вийміть її з насоса та відкиньте, щоб уникнути випадкового введення. Інфузія також повинна бути відключена від пацієнта, якщо інфузія перервана більше 2 годин.
Встановіть протокол екстравазації. Встановіть протокол екстравазації для пінисту норадреналіну. Медсестри повинні бути поінформовані про цю схему, включаючи лікування фентоламіном мезілатом та уникнення холодних компресів на ураженій ділянці, що може посилити пошкодження тканин.
Оцініть практику титрування. Контролюйте відповідність персоналу з рекомендаціями щодо інфузії норадреналіну, протоколів та конкретних рецептів лікаря, а також результатів пацієнта. Приклади заходів включають дотримання параметрів титрування, необхідних для замовлення; затримка лікування; використання розумних насосів із ввімкненими DERS (та сумісності); Почати інфузію з заздалегідь визначеною швидкістю; титрування за встановленими параметрами частоти та дозування; Розумний насос попереджає вас про частоту та тип дози, документацію параметрів титрування (повинна відповідати змінам дози) та шкоди пацієнтом під час лікування.